Рубрика: Ендометриоза и репродуктивно здраве
Ендометриозата – препятствие по пътя към сбъдване на мечтата
Автор: д-р Атанас Александров
Д-р Атанас Александров е специалист акушер-гинеколог с основен интерес в областта на минимално инвазивната гинекология и по-специално – в лечението на ендометриоза, репродуктивната хирургия и урогинекологията. По време на обучението си провежда едногодишен стаж в Университетската болница в Клермон-Феран, Франция – един от най-големите световни центрове по минимално инвазивна гинекология, известен още като „Меката“ на лапароскопската хирургия. По време на престоя си във Франция д-р Александров развива интереса си към ендометриозата и работи в продължение на 2 месеца в специализираната клиника за лечение на дълбока ендометриоза на един от най-големите световни експерти проф. Хорас Роман в Бордо. От 2016 г. досега работи в Медицински център за асистирана репродукция „Варна“ като репродуктивен специалист, а от юни 2021 г. – и в сектора по минимално инвазивна гинекология на МБАЛ „Майчин дом“ – Варна.
Д-р Александров разработва собствен уебсайт https://www.dr-aleksandrov.com/, с цел повишаване информираността на пациентите относно основните гинекологични състояния, ендометриозата и проблемното забременяване.
Руска рулетка
Представете си група от 10 жени, които играят руска рулетка. В револвера има място за 10 патрона, но е зареден само с един. За една от тези жени изстрелът ще бъде фатален. Сега си представете всички жени по света, разпределени в групички по 10, държащи същия този пистолет с 9 празни места в барабана и един зареден патрон. Това представлява еднометриозата – едно коварно заболяване, засягащо 1 на всеки 10 жени в репродуктивна възраст. Ендометриозата е хронично заболяване, предизвикващо възпаление в засегнатите тъкани и представлява разрастване на ендометриална тъкан, лигавица и строма извън маточната кухина. Тъй като половите хормони са жизненоважни за прогресията и растежа на ендометриозата, заболяването засяга млади жени в репродуктивна възраст.
Симптоми
Най-характерните симптоми на заболяването са изключително силната болка ниско в корема, особено силна по време на менструация, както и проблемното забременяване. Често ендометриозата предизвиква и други симптоми, като болка при полов контакт, проблеми със стомашно-чревния тракт, тежест, хронична тазова болка, подуване и балониране на корема, проблеми с ходенето по малка нужда. Много често болката по време на цикъл се неглижира, на жената се казва, че „това е нормално” или „няма как да не те боли”. И в крайна сметка тя търси помощ от специалист, който не е акушер-гинеколог, а например – общопрактикуващ лекар, гастроентеролог или коремен хирург, поради други симптоми, които ендометриозата предизвиква, но на пръв поглед не са свързани с репродуктивната система или менструалния цикъл. Поради тази причина правилното поставяне на диагнозата „ендометриоза” може да се забави с години!
Диагноза
В световен мащаб е установено, че поставянето на правилната диагноза се забавя средно с 8 до 10 години! Представете си, всеки месец, а в напредналите случаи дори и постоянно, в продължение на години жената страда и изпитва изключително силни болки, които ограничават значително качеството ѝ на живот – по време на менструация тя е напълно нефункционална, не може да ходи на работа и да извършва ежедневните си задължения, а обезболяващите са безсилни пред силната коремна болка. Неслучайно жените с ендометриоза често наричат себе си „ендо-бойци” заради силата на духа и препятствията, които им се налага да преодоляват всеки месец.
Проблемно забременяване
Другият основен симптом на ендометриозата е проблемното забременяване. Според едно известно проучване, между 25% и 50% от жените с инфертилитет имат ендометриоза, а между 30% и 50% от жените с ендометриоза имат проблеми със забременяването. Как точно обаче ендометриозата влияе върху фертилитета? Смята се, че основният негативен фактор, възпрепятстващ естественото забременяване, е образуването на сраствания между репродуктивните органи вследствие на хроничното възпаление, характерно за ендометриозата. Тези плътни сраствания между органите в таза нарушават нормалната им функция и спонтанното забременяване се затруднява. Измененията в нормалната анатомия обясняват и болковия синдром, както и нарушеното функциониране на останалите тазови органи, свързани с уринирането и изхождането.
Видове ендометриоза
Има три основни вида ендометриоза: повърхностна – разпространена по външната обвивка на тазовите органи, дълбока – при която ендометриозните огнища образуват плътни фиброзни образувания, наречени „възли”, и може би най-разпространената и най-познатата форма – т.нар. „шоколадови” или ендометриозни кисти, представляващи образувания в яйчниците с гъсто течно съдържимо, оприличавано на шоколад. Освен в различни форми, ендометриозата се проявява и в различна степен на тежест при различните жени.
Степени
Има различни класификации, степенуващи ендометриозата, но най-разпространената е тази на Американската асоциация по репродуктивна медицина (ASRM), която разделя заболяването в четири степени според разпространението на ендометриозните огнища по органите в таза и образуваните сраствания между тях. Изключително интересно е становището на ASRM по отношение на тежестта на ендометриозата и инфертилитета. Според ASRM, при напреднали стадии, т.е. при умерено тежката (III) и тежката (IV) степен, поради наличието на множество сраствания в таза и цялостно нарушаване на нормалната анатомия и функция на органите в таза, ендометриозата е самостоятелна причина за проблемното забременяване. Когато обаче ендометриозата е в минимална (I) и лека (II) степен, и няма толкова изразени сраствания между репродуктивните органи, функцията им се запазва и ролята на ендометриозата като самостоятелен фактор, причиняващ инфертилитета, не е напълно изяснена. Казано по друг начин, при пациенти с проблемно забременяване и с доказана минимална или лека степен на ендометриоза трябва да се търси и друга причина за инфертилитета, тъй като няма ясни доказателства от клиничните проучвания, че в лека форма ендометриозата влияе негативно върху фертилитета. Поради тази причина Европейската асоциация по човешка репродукция и ембриология (ESHRE) в своите препоръки за лечение на ендометриоза подчертава, че когато ехографски се установи ендометриозна киста с големина под 3 см, то тя най-вероятно не влияе на забременяването и няма нужда да бъде премахвана.
Лечение
Лечението на ендометриозата е строго индивидуално и винаги трябва да се вземат предвид основните оплаквания и репродуктивните планове на пациентката. Когато става въпрос за болков синдром, тежест, гастроинтестинални нарушения, лечението включва медикаментозна терапия с хормонални препарати и хирургично лечение – при неефективна лекарствена терапия или като първи избор при определени пациенти. Когато обаче основното оплакване на пациента е проблемното забременяване, лечението изисква строго индивидуален подход към конкретния случай, вземайки предвид допълнителни фактори, като възрастта на жената, спермалния анализ на мъжа, състоянието на маточните тръби, капацитет и резерв на яйчниците, придружаващи състояния, като тромбофилии или автоимунни заболявания. За всяка пациентка и всяка двойка трябва да се изработи индивидуален подход, съобразен с препоръките на големите световни организации (ASRM и ESHRE). С цел да създам една по-реална представа за това как се лекува ендометриозата при пациентки с инфертилитет, ще ви разкажа три различни и истински истории, за да демонстрирам колко различен е лечебният план при отделните пациентки, в кои случаи не се налага медицинска намеса и до какви последствия може да доведе неправилното лечение на това заболяване.
Истински истории
Много често жените разбират, че имат ендометриоза съвсем случайно, при профилактичен ехографски преглед, без да подозират за това състояние, тъй като нямат никакви оплаквания и симптоми. Първата пациентка, за която ще ви разкажа, представлява точно този тип жени с ендометриоза. Тя беше на 34 г., вече имаше поставена диагноза „ендометриоза” и дойде при мен на консултация и второ мнение. Разпитвайки я, разбрах, че няма никакви оплаквания, а при годишния профилактичен гинекологичен преглед се е установила ендометриозна киста. Не ми съобщи нито за болка по време на цикъл, нито по време на полов акт, както и абсолютно никакви оплаквания и проблеми с червата и корема. На ехографския преглед установих нормална по разположение и форма матка, без признаци за сраствания между нея и съседните органи, с нормална за съответния ден от цикъла маточна лигавица. Левият яйчник беше с нормални форма и размери, както и с достатъчно добър резерв, съдейки по броя на антралните фоликули, а на десния яйчник видях киста, с характерния вид на ендометриозна (ендометриозните кисти имат изключително характерен вид при ехографско изследване и трудно биха могли да се сбъркат). Кистата беше с размери 4,5 на 5,2 см, а около нея имаше запазена яйчникова тъкан.
Без риск
Първият въпрос на пациентката, естествено, беше: „Трябва ли да се оперирам? Застрашава ли тази киста живота ми?”. Отговорът ми беше: „Не. След като не създава оплаквания и проблеми, няма нужда от хирургични намеси – няма как да Ви накарам да се почувствате по-добре от сега, тъй като реално Вие нямате оплаквания. Този тип кисти не се „спукват” и не „стават рак”, така че няма риск за Вас в дългосрочен план.”.
Предложих ѝ да дойде отново след 6 месеца да проследим дали кистата нараства и засяга ли растежът здравата яйчникова тъкан. Ако да, то тогава е добре да отстраним кистата, за да запазим яйчника. Разбира се, ме попита дали ендометриозата може да повлияе на забременяването, въпреки че до този момент тя не беше правила опити за това. Аз ѝ отвърнах, че едва след като започне да прави опити в продължение на поне половин година, можем да говорим за проблемно забременяване, но за тази цел трябва да има регулярни опити за бременност. След 2 месеца тя ми се обади да ми съобщи, че цикълът ѝ е закъснял и че е с положителен тест за бременност. Извиках я след 2 седмици за преглед и регистрирах 6-седмичен ембрион със сърдечна дейност. Днес същата пациентка е в 28-а гестационна седмица, чака момиченце и за момента има една спокойна и прекрасна бременност.
Следващата пациентка беше на 28 г. и дойде при мен с изключително силни болки по време на цикъл. Никакви лекарства не помагаха срещу болката, заради която тя не можеше да ходи на работа по време на менструация. Болките бяха съчетани със силно изразено подуване на корема, както и болки в определени пози при полов контакт. Беше чела в интернет относно ендометриозата и дойде при мен за консултация. От гинекологичния преглед се установи възел около 1 см в дъното на влагалището, който се опипваше с пръст, а на ехографията се виждаше матка, обърната назад, с данни за сраствания между нея и разположените зад нея чревни бримки. Забелязваше се и удебеляване на матката в областта на истмуса, най-вероятно отговарящо на установения при вагиналния преглед възел. Десният яйчник беше с нормална форма, докато при левия се установи сравнително малка ендометриозна киста с размери 3,5 см.
Болков синдром
Когато ендометриозата е съчетана с толкова силно изразен болков синдром, лекарствената терапия обикновено не помага, но за предпочитане е да се извърши един курс от няколко месеца, с който да се намали възпалението на засегнатите тъкани.
Така и направих, потвърдих на пациентката диагнозата ендометриоза, при това дълбока, изписах ѝ лекарствена терапия за 3 месеца и насрочихме дата за операция. По време на този период болките ѝ намаляха в известна степен, но все още бяха налице. По време на операцията се установиха множество сраствания между органите в таза – матка, яйчници, тръби, право черво, както и множество ендометриозни импланти по перитонеума (външната обшивка на органите). Отстраних срастванията, освободих засегнатите органи, премахнах кистата от левия яйчник и изрязах плътния ендометриозен възел, отговорен за силната болка. След сложна 3-часова операция пациентката се чувстваше добре, а постоперативният период премина гладко. Предписах ѝ следоперативна лекарствена терапия и насрочих дата за контролен преглед след 6 месеца. На прегледа тя се чувстваше добре, нямаше данни за разрастване на нови ендометриозни огнища, болката при цикъл се беше превърнала в напълно поносим дискомфорт, а тази при секс беше изчезнала. Тъй като тя и партньорът ѝ вече искаха да създадат дете, спрях назначената лекарствена терапия и я посъветвах през следващите 6 месеца да опита спонтанно забременяване, тъй като след операцията вече не очаквах да има пречки за постигане на бременност. След 4 месеца ми звънна с положителен резултат от теста, а днес бременността ѝ е в 10 г.с.
Третата история, която ще ви разкажа, е за пациентка, попаднала в неблагоприятна ситуация вследствие на неадекватно лечение. Тези случаи за жалост не са прецедент и подобни пациентки се срещат ежемесечно в инвитро клиниките. Става въпрос за млада жена на 29 години, която попадна при мен след неуспешни опити за забременяване в рамките на година и половина. Преди 3 години на профилактичен гинекологичен преглед са били установени ендометриозни кисти на двата яйчника. Гинекологът ѝ е казал, че трябва да се оперира по най-бързия възможен начин, тя се е съгласила и той е извършил лапароскопска операция по отстраняване на кистите. Характерно за ендометриозните кисти е, че тяхната стена е много плътно прилепнала към здравия яйчник и има специални техники, чрез които може да се отстрани само кистата с максимално запазване на яйчника.
Специалист
Важно е операциите за ендометриоза да бъдат извършвани от специалист в областта, с опит в репродуктивната хирургия, за да се запази възможно най-много от здравата тъкан.
Тази пациентка за жалост не е попаднала на подобен специалист. След операцията е провеждала лечение с медикамент, потискащ яйчниковата функция и поставящ я в изкуствена менопауза за период от 6 месеца (това е остарял метод за лечение и вече не се прилага в Западна Европа). На ехографския преглед установих, че след операцията яйчниците са почти напълно заличени, а нивата на Антимюлеров хормон бяха силно занижени (0,54 при нормални стойности > 1,0 за тази възраст). Останалите показатели при нея и при партньора ѝ бяха в норма. В такава ситуация се налага стимулация и последващо инвитро оплождане. Проведохме стимулация с къс протокол от първи ден на менструалния цикъл. Пункцията беше на тринадесети ден, имаше четири хубави фоликула, от които излязоха 3 яйцеклетки. Оплодихме ги, получиха се два хубави ембриона, единият от които върнахме на пети ден, а другия замразихме. След две седмици кръвният тест за ЧХГ показа отрицателен резултат – бременност нямаше. След два месеца направихме трансфер на замразения ембрион. След още две седмици резултатът беше отново негативен. Пациентката беше много разстроена, но намери сили, повярва и продължи напред! След кратка пауза отново направи опит за инвитро. Проведох стимулацията по същия протокол и с дози на лекарствените продукти като при предишния опит. В деня на пункцията се добиха 3 яйцеклетки, които оплодихме и на пети ден след пункцията от тях имаше един много обещаващ ембрион. На пети ден направихме single embryo transfer и изпратихме пациентката с много пожелания за успешен резултат. Тя беше чувствителна жена, силно обезпокоена и не вярваше, че бременността може да се случи. И както винаги става в живота, събитията се случват точно, когато най-малко очакваш! След две седмици същата тази травмирана млада жена, останала с минимални шансове за забременяване поради изчерпани яйчници, ми е обади с най-хубавата новина – две черти! В момента тя е в 15 г.с. и все още не може да повярва, че е на път към постигане на мечтата си за дете!
Ендометриозата е коварно заболяване, засягащо младите жени, водещо до силни болки и проблемно забременяване. Макар и изключително разпространено, много жени не подозират за съществуването му и диагнозата се поставя обикновено със забавяне от няколко години. Дали ендометриозата е основната причина за проблемното забременяване, зависи най-вече от тежестта и степента на ендометриозата, но също така и от други фактори, като възрастта на жената, спермограмата на мъжа, прекарани тубарни инфекции и др. Най-важното и поуката от разказаните истории е, че човек никога не трябва да се предава, трябва да вярва и да се бори за мечтата си, защото накрая, рано или късно, винаги я постига!
Лечението при всеки пациент е строго индивидуално, зависи от конкретния случай и се определя от лекуващия лекар. Консултирайте се с Вашия лекар, който ще определи най-подходящата за Вас терапия.