Рубрика: Практическо ръководство по асистирана репродукция
Важни изследвания
Д-р Сашо Райков е акушер-гинеколог с голям опит в асистираната репродукция от 2008 г., придобит основно в едни от най-реномираните клиники в Испания (страната с най-голям принос в развитието на инвитро процедурите – в научно и клинично отношение). Оттогава е посветен на изучаването и развитието на различни техники на асистирана репродукция, без да изостава от другите области на специалността. Освен това, има завършена магистратура по Човешка асистирана репродукция в Uneversidad Complutense de Madrid, организирана от Sociedad española de fertilidad (SEF) с продължителност 2 учебни семестъра и 687 часа теория и практика. Автор на монографията „Практическо ръководство по асистирана репродукция“ и на различни публикации в Испания. Участвал в различни научни доклади и постери на симпозиуми в Испания.
Има завършени многобройни курсове, свързани с асистираната репродукция и акушерството и гинекологията основно в Испания и други европейски страни.
Д-р Сашо Райков е роден през 1969 г в гр. Трявна. Завършва медицина в МУ – София и взима специалност „Акушерство и гинекология“ в МУ – Плевен. От 2019 г. е член на екипа по асистирана репродукция в болница „Токуда“.
Публикуваме част от монографията „Практическо ръководство по асистирана репродукция“. В брой 12 на списанието стартирахме поредица от статии, включени в ръководството.
Спермален анализ – нормални стойности и интерпретация – Тодор Чаушев
Какво представлява това изследване?
Спермограмата представлява физичен, биохимичен и клетъчен анализ на еякулата на мъже, даващ моментна оценка на репродуктивния им статус и възможност на специалистите, работещи в сферата на човешкия инфертилитет, да изберат както подходяща стратегия за лечение на пациента, така и адекватна АРТ (асистирана репродуктивна технология) за преодоляване на репродуктивния проблем на двойката.
Период на въздържание – Еякулатът трябва да се събира след 2 до 5 дни полово въздържание (без полов контакт и мастурбиране). Ако се правят два последователни анализа, е необходимо въздържанието да е еднакво.
Нормални референтни стойности според лабораторното ръководство за анализ и обработка на еякулат на СЗО, пето издание, 2010 г.
Параметър Референтни граници
Обем (мл) ≥ 1.5
Концентрация на сперматозоидите (106/мл) ≥ 39
Общ брой сперматозоиди (106/еякулат) ≥ 15
Процент подвижни сперматозоиди (%) ≥ 40
Процент прогресивно подвижни (%) ≥ 32
Виталност (живи сперматозоиди, %) ≥ 58
Морфология (нормални форми, %) ≥ 4
pH ≥ 7.2
Пероксидаза позитивни левкоцити (106/мл) < 1.0
MAR тест (подвижни сперматозоиди, свързани с частици, %) < 50
Имунобиид (IB) тест (подвижни сперматозоиди, свързани с частици) < 50
Zn в семиналната плазма (µmol/еякулат) ≥ 2.4
Фруктоза в семиналната плазма (µmol/еякулат) >13
Неутрална глюкозидаза (mU/еякулат) ≥ 20
Ръководство на СЗО за изследване и обработка на човешки еякулат – пето издание.
Интерпретация на резултатите
Състояние – обяснение
аспермия – Няма сперма (няма или има ретроградна еякулация)
астенозооспермия – Процентът прогресивно подвижни сперматозоиди е под референтната граница (< 31%)
астенотератозооспермия – Процентът на прогресивно подвижните (< 31%) и на морфологично нормалните сперматозоиди (< 3.0 %) са под референтните граници
азооспермия – Липсват сперматозоиди в еякулата
криптозооспермия – Сперматозоидите липсват в свежа необработена проба, но след центрофугиране се наблюдават в утайката
хемоспермия (хематоспермия) – Присъствие на еритроцити в еякулата
левкоспермия (левкоцитоспермия, пиоспермия) -Присъствие на левкоцити в еякулата над референтната граница (>1.0)
некрозооспермия – Нисък процент живи и висок процент неподвижни сперматозоиди в еякулата
нормозооспермия – Общият брой на сперматозоидите, процента на прогресивно подвижните и на морфологично нормалните сперматозоиди са равни или над референтните граници за съответните показатели
олигоастенозооспермия – Общият брой на сперматозоидите, както и процентът на прогресивно подвижните сперматозоиди е под референтната граница за съответните показатели
олигоастенотератозооспермия Общият брой на сперматозоидите, процентът на прогресивно подвижните и на морфологично нормалните сперматозоиди са по-ниски от референтните граници за съответните показатели
олиготератозооспермия – Общият брой на сперматозоидите и на морфологично нормалните сперматозоиди са по-ниски от референтните граници за съответните показатели
олигозооспермия Общият брой на сперматозоидите е по-нисък от референтните граници за този показател
тератозооспермия Процентът на морфологично нормалните форми е по-нисък от референтната граница за този показател
Ръководство на СЗО за изследване и обработка на човешки еякулат – пето издание.
Бележка: Терминът „спермия” се отнася за еякулата, а терминът зооспермия – за сперматозоидите. Поради тази причина не трябва да се използват следните словосъчетания: астеноспермия, астенотератоспермия, криптоспермия, олигоастеноспермия, олиготератоспермия, олигоспермия, тератозпермия.
Физически параметри
Външен вид на еякулата (цвят, мирис)
– Коагулация
– Втечняване
– Вискозитет
– Обем
– pH
– Микроскопски параметри
Концентрация
Общият брой сперматозоиди в еякулата и концентрацията им са свързани както с времето за достигане на бременност, така и с честотата на забременяване. Тези два показателя се използват и като предиктори за забременяване.
Подвижност
Налична е опростена система за разграничаване на прогресивно подвижните от непрогресивно подвижните и неподвижните сперматозоиди. Подвижността на всеки сперматозоид се определя както следва:
• Прогресивно подвижни: сперматозоидите, които се придвижват активно или праволинейно или в кръг без значение от скоростта им на придвижване. Те от своя страна се разделят на бързо (А) и бавно прогресивни (В).
• Непрогресивно подвижни: всички останали типове подвижни сперматозоиди, при които липсва прогресивност – описващи малки кръгове, силни флагеларни движения, съчетани с големи отмествания на главата и неефективно придвижване, или при наличие на движение само на опашката без сперматозоида да се отмества в пространството или леко отместващ се (C).
• Неподвижни: сперматозоидите са неподвижни (D)
Морфология – сперматозоидите са съставени от глава, шийка, средна част, опашка – основна част и крайна част.
Преживяемост
Продължителността на живот и запазването на подвижността на сперматозоидите след еякулация са показатели, който се различава при отделните пациенти. При слаба преживяемост няма смисъл да се прави инсеминация или да се разчита на естествено забременяване.
Виталност
Други клетки
Аглутинация
Агрегати
Антитела (MAP тест)
– Биохимични параметри
• Фруктоза – секретира се основно в семиналните везикули
• Цинк – секретира се основно от простатата
• Неутрална глюкозидаза – секретира се от епидидимиса
• Други
Брой на подвижните сперматозоиди след обработка
Какво представлява обработката?
Процес на пречистване на сперматозоидите, за да може да се проучат по-добре спермалните параметри и да се избере най-подходящата АРТ, използвайки параметъра цена/ефективност.
Кои техники се използват?
– Simple washing – промиване на сперматозоидите от семенната плазма
– Swim up
– Центрофугиране в плътностен градиент
Интерпретация на резултатите
При < 5 млн. прогресивно подвижни сперматозоиди след обработка, процентът на успешните ИУИ е много нисък и затова използването на тази репродуктивна техника не се препоръчва.
При < 2 млн. прогресивно подвижни сперматозоиди след обработка процентът на оплождане след прилагане на класическо инвитро е много нисък, поради което се препоръчва използването на ICSI процедура.
Оценка на овариалната функция – изследвания и интерпретация – Сашо Райков
Въведение
Оценката на овариалната функция – дали жената има редовна и правилна овулация, дали има нормален или намален овариален резерв, което е и основен фактор в изследването и диагностицирането на стерилитета.
Диагностика на овулацията – Диагностицирането на коректна овулация е важен фактор за оценка на овариалната функция.
• Менструален цикъл – Счита се, че един нормален цикъл с продължителност от 21 до 35 дни, кореспондира с коректна овулация в 97% от случаите.
• Ехографско проследяване – доказването на доминантен фоликул и жълто тяло.
• Хормонално изследване. Повишаването на Progesteron в лутеалната фаза >5-10 ng/ml
Оценка на овариалния резерв – Определя се като броя на антралните фоликули в яйчника.
Хормонални изследвания
Базален FSH между 2-ри и 5-и ден на менструацията
– < 12mU/ml се счита за нормално, особено ако Estradiol е 60-65 pg/ml
– 12-20 mU/ml кореспондира с намален овариален резерв
– >20 mU/ml – силно намален овариален резерв и лоша репродуктивна прогноза.
Базален Естрадиол между 2-ри и 5-и ден на менструацията < 65 pg/ml. Над тази стойност говори за ускорена фоликулогенеза и се асоциира с възможен лош отговор на стумулацията.
Анти Мюлеров Хормон (AMH). Секретира се гранулозата на растящите фоликули и не зависи от фазата на менструалния цикъл. Паради високата си специфичност и сензитивност, този хормон трябва да е първи избор при изследването на овариалния резерв.
Интерпретация AMH
Много повишено (PCOS) > 5,5 ng/ml
Повишено 3,5 – 5,5 ng/ml
Нормално 1,2 – 3,5 ng/ml
Ниско 1-0,6 ng/ml
Много ниско > 0,3 ng/ml
Inhibin B базален < 45 ng/ml означава намален овариален резерв. Поради ниската специфичност и сензитивност, този хормон не е нужно да се използва във всекидневната клинична практика.
Ехографска оценка
– Брой на антралните фоликули (БАФ). Препоръчително е да се изследват в ранната фоликулярна фаза. Има изключителна предиктивна стойност, по-голяма от тази на FSH.
Интерпретация Брой фоликули от 2-10 мм във всеки яйчник
Повишен резерв (PCOS) >10-12 бр.
Нормален резерв 5-10 бр.
Намален резерв <5 бр
Тубарен фактор – изследвания и интерпретация – Мефтуне Шефкетова
Определение
Тубарен фактор при репродуктивната дисфункция (инфертилитет) се отнася за случаите, при които има нарушена проходимост на маточните тръби. Частичната или цялостна непроходимост на маточните тръби би възпрепятствала процеса на придвижване и оплождане на зрялата яйцеклетка и оттам – до невъзможност за спонтанно забременяване. От друга страна, състоянието на маточните тръби има отношение към имплантацията на ембрионите и успешното износване на бременността.
Етиология
– Тазова възпалителна болест (ТВБ)
– Ендометриоза
– Сраствания в малкия таз
– Вродени аномалии
– Определени полово преносими заболявания
– Миомни възли
– Предхождащи оперативни интервенции
Оценка на състоянието на маточните тръби
ХСГ – златен стандарт – позволява да се провери състоянието на тръбите, тяхната проходимост, наличието на стенози. Също така може да се види наличието на полипи, миоми, както и позицията на матката.
Хидротубация
LPS – диагностична и терапевтична – метод на избор при доказана обструкция на тръбите, особено ако има придружаващо заболяване (ендометриоза). Диагностичната LPS винаги трябва да се планира с оглед конвертирането й в терапевтична процедура и така да се намали диагностичният риск. Избягването на LPS при пациенти с нормална ХСГ е за предпочитане, още повече че така се редуцира и цената за пациента.
Трансвагинална лапароскопия – няма реално предимство пред LPS и не се е доказала в световната практика
Поведение
• При липса на други показания за инвитро процедура, непроходимост на едната маточна тръба и проходима втора се прилага контролирана овариална стимулация и контролиран коитус или ИУИ съобразно резултатите на спермограмата.
• При непроходимост на двете маточни тръби – инвитро процедура.
• При проходима една тръба и стеноза на другата – инвитро процедура.
• При данни за стеноза и на двете маточни тръби – инвитро процедура (искаме да уточним, че това е индикация на Центъра по асистирана репродукция, но реално не е абсолютна индикация).
• При наличие на хидросалпингс – оперативната салпингектомия (по възможност чрез LPS) е метод на избор, при невъзможност – проксимална оклузия на тръбата.
• Антибиотична профилактика по преценка.
Маточен фактор – изследвания и интерпретация – Мефтуне Шефкетова
Въведение
Състояния и промени от страна на матката и маточната кухина, които имат отношение към имплантацията на ембрионите и износването на една бременност.
Видове изследвания
1. Вагинално УЗИ – златен стандарт. Дава информация за:
Позиция на матката и маточната шийка – AVF, RVF
Маточен размер и структура – хипотрофична, хипертрофична, аденомиозна, седловидна
Миометриум – аденомиоза, миомни възли
Ендометриум – винаги да се оценява в зависимост от различните фази на менструалния цикъл
• Пролиферативна фаза – триламинарна структура с дебелина между 7 и 12 мм
• Секреторна фаза – хомогенна, хиперехогенна структура
• Патологични ендометриални образи
a. Хипертрофичен > 20 мм – задължително трябва да мислим и да изключим ендометриална хиперплазия.
b. Хипотрофичен <6 мм – да се обмисли задълбочаване на изследването с HSC, основно да се изключат сраствания.
c. Ендометриални полипи – туморни формации с различна големина и различна хомогенност. Могат да са асимптомни, но могат и да предизвикват различни менометрорагии.
d. Миомни възли – овални туморни формации, с различно разположение и в зависимост от това могат да предизвикват различни симптоми. Субмукозните се свързват най-често с репродуктивно неблагополучие.
e. Синехии – Синдром на Ашерман – анамнеза за хирургически интервенции или други ятрогенни въздействия, асоциира се с хипо-/аменорея. HSC е метод на избор за диагностицирането и лечението им.
f. Вродени/ Мюлерови малформации – отклонения от нормалната анатомия в резултат на ембрионалното неразвитие на Мюлеровите/ парамезонефричните канали.
– Честота – 5 % в общата полулация, при повтарящи аборти – 12,5%.
– Видове: Предлагаме класификацията на ESHRE.
– Диагностика
• УЗИ- 2D и 3D (с много голяма стойност)
• Хистеросалпингография
• ЯМР
• Хистероскопия
• Лапароскопия – самостоятелна или комбинирана с хистероскопия
– Лечение – лечебният подход зависи от вида на аномалията
– Повишават честотата на спонтанните аборти
– Повишават честотата на повтарящите се аборти
– Хирургична корекция се обсъжда при неуспешна имплантация.
2. Хистероскопия
– Дефиниция
Хистероскопията е минимална инвазивна процедура, която дава възможност за оглед на кухината на матката от една страна и същевременно корекция на установените нередности.
– Видове:
Диагностична хистероскопия – представлява само оглед на маточната кухина. В АР влиза в задължителния протокол при повтарящи се аборти.
Оперативна хистероскопия – оглед и корекция на установените дефекти.
Усложнения – като цяло те са много редки. При диагностичната хистероскопия са под 8%:
Кръвоизлив от матката
Перфорация на матката
Ендометрит
– Контраиндикации
Бременност
Генитално кървене
Инфекциозен процес
Диагностициран карцином на маточната шийка или ендометриума
Ехографско изследване в асистираната репродукция – Сашо Райков
В наши дни ехографското изследване е златният стандарт при изследването и проследяването на пациентките с репродуктивна дисфункция.
Условия и параметри за оценка при ултразвуково изследване
Параметри за оценка:
• Матка: Позиция, Дензитет, Структура, Маточно-цервикален ъгъл, Миоми, Аденомиоза, Полипи, Синехии, Оценка на ендометриума (винаги във връзка с фазата на менструалния цикъл), Аномалии на матката (септум, двурога и др.). При нужда може да се направи Mapping (Доплер) на ендометрума, 3D ехографско изследване.
• Яйчници: Морфология, Размер, Брой на антралните фоликули, Наличие на доминантен фоликул, Жълто тяло, Кисти. При нужда може да се направи и Доплер.
• Тръби: Ако могат да се визуализират, Наличие на хидросалпингс.
• Cavum Douglasi: Наличие на свободна течност, формации и др.
Мониториране за асиситирана репродукция
Яйчници
– Базална ехография – Винаги се прави в менструалната фаза – 2-ри-3-ти ден, винаги преди започване на стимулацията. Изследват се броят на антралните фоликули, наличието на кисти или задържани фоликули.
– Проследяване на фоликулярното развитие.
– Ехография на 4-5-и ден от започване на стимулацията. След това на всеки 48-72 часа.
– Трябва да се оценят броят, размерът и развитието на фоликулите.
– Измерването на фоликулите трябва да е в най-големия им диаметър между вътрешните ръбове на фоликулите.
– Може да се използва и 3D ехография – за автоматично измерване и на обема.
Ендометриум
Дали в течение на стимулацията става с достатъчна дебелина и дали придобива типичната трилинеарна структура.
В течение на стимулацията може да се визуализират патологични структури (миоми, полипи – ако са под 10 мм, е малко възможно да повлияят имплантацията).
Да се преценят случаите с лоша прогноза – хипо- или хиперпластичен ендометриум, с намален обем, лоша васкуларизация, въпреки че резултатите са противоречиви.
Ембрионален трансфер – Ембрионалният трансфер винаги трябва да се прави под ехографски контрол, поради факта, че улеснява много процедурата и повишава успеваемостта на процедурите.
Ехографско изследване на бременност от асистирана репродукция
Може да се направи вагинална ехография след овариалната пункция, но това не е доказало своята ефективност.
Първата ехография се прави на 5-а-6-а седмица, считано от ПРМ.
Втората ехография се рализира, ако всичко е в норма след две седмици.
При съмнение за някаква патология може да се направи и трета ехография след още една-две седмици.