Рубрика: Практическо ръководство по асистирана репродукция
Д-р Сашо Райков е акушер-гинеколог с голям опит в асистираната репродукция от 2008 г., придобит основно в едни от най-реномираните клиники в Испания (страната с най-голям принос в развитието на инвитро процедурите – в научно и клинично отношение). Оттогава е посветен на изучаването и развитието на различни техники на асистирана репродукция, без да изостава от другите области на специалността. Освен това, има завършена магистратура по Човешка асистирана репродукция в Uneversidad Complutense de Madrid, организиран от Sociedad española de fertilidad (SEF) с продължителност 2 учебни семестъра и 687 часа теория и практика. Автор на монографията „Практическо ръководство по асистирана репродукция“ и на различни публикации в Испания. Участвал е в различни научни доклади и постери на симпозиуми в Испания. Има завършени многобройни курсове, свързани с асистираната репродукция и акушерството и гинекологията – основно в Испания и други европейски страни.
Д-р Сашо Райков е роден през 1969 г в гр. Трявна. Завършва „Медицина“ в МУ София и взима специалност „Акушерство и гинекология“ в МУ Плевен. От 2019 г. е член на екипа по асистирана репродукция в „Токуда“.
Опит
Предвид богатия ми стаж и специализации както в чужбина, така и в България, имах възможността да видя опита с инвитро процедурите в различни европейски държави, сред които и в България. След като анализирах начина на работа в различните клиники, стигнах до извода, че навсякъде се прави едно и също, а именно инвитро процедури, но по различен начин, специфичен за всяка клиника, всяка държава. И бих искал да изтъкна, че всеки прави най-доброто, което може, за да имат успех нашите пациентки. Но най-доброто зависи както от нивото на знания и на опит, така и от конкретните условия във всяка страна, в смисъл на медицински стандарти, протоколи, правила на репродуктивни асоциации и ред други условия. В това отношение клиниките за асистирана репродукция приличаме на притчата за джунглата, която се подпалила и всички животни дружно започнали да гасят пожара. В този момент слонът, който носел огромни ведра с вода, видял колибрито, което носело в човчицата си две капки вода. Слонът се присмял и го попитал какво смята да прави с това количество вода. И колибрито отговорило, че прави най-доброто, на което е способно.
Синхрон
След като започнах работа в България и в частност в „Токуда“, видях нуждата от синхронизиране на действията ни с останалата част от екипа. Така започнахме да пишем протоколи, основани на медицинските доказателства, като ревизирахме световните ръководства и публикации. Освен това, идват пациенти с назначавани огромни и като обем, и като стойност изследвания, които нямат реално приложение в репродукцията и дори са отхвърлени от съвременната медицина като неприложими или без реална стойност. За голяма част от отклоненията няма ефективни терапии, които да ги коригират и да повишат общите репродуктивни резултати. Също така, виждам как голяма част от пациентите практикуват репродуктивен туризъм, мислейки, че там се практикуват чудодейни техники и медицина, които ще разрешат всички техни проблеми. И не на последно място трябва да кажа, че в България обучението на акушер-гинеколозите по асистирана репродукция е много слабо застъпено, в резултат на което заради неправилно и много продължително третиране на пациентите извън репродуктивните центрове, при нас идват пациенти с много напреднала репродуктивна възраст, когато резултатите в световен план са меко казано, песимистични. За това има значение също и ниската информираност на част от пациентите, както и неудобството да се търси помощ по тези въпроси.
След всичко това, както и факта, че в България няма съвременно ръководство, предлагащо и протоколи за третиране на заболяванията, влияещи на фертилитета, и третирането на пациенти с репродуктивна дисфункция, идеята да направим унифицирани протоколи за работа в клиниката прерасна в по-голям проект. А именно – създаването на настоящето ръководство по асистирана репродукция, което да бъде от полза на акушер-гинеколозите, специализантите по акушерство и гинекология и студентите по медицина. Да бъде от полза и на самите пациенти, когато са раздвоени в решенията си, в резултат на противоречиви експертни мнения или погрешни съвети в пациентските форуми.
Стандарти
Ръководството е израз на моята мечта да бъдем страна с европейски и световни стандарти на работа в асистираната репродукция и по този начин да постигнем най-добрите световни резултати. Като в същото време успеем да повишим доверието и задоволеността на нашите пациентки към репродуктивните клиники в България. Инвитро процедурите трябва да бъдат максимално адаптирани към професионалния и личен живот, лесни за изпълнение от пациентките с минимално количество лекарствени средства. Бих ги сравнил като малко планинско поточе, където водата тече между камъните с минимално съпротивление (усилия), достигайки до голямата река (резултати).
Нека започнем с представянето на ръководството. В този брой ще ви запозная накратко със съдържанието на ГЛАВА I.
Изследване на двойка с репродуктивна дисфункция.
Тук искам да обърна специално внимание на дефинициите, които ще помогнат за правилно разбиране на проблемите.
Първична консултация и изследване на двойки с репродуктивна дисфункция Сашо Райков
Кога да се потъпси лекарска помощ? След една година от регулярни непротектирани сексуални контакти, без да се постигне бременност, независимо дали имат предишно дете или не.
Изследването на стерилитета трябва да започне едновременно при двамата партньори.
ДЕФИНИЦИИ:
ПЪРВИЧЕН СТЕРИЛИТЕТ: невъзможност на една двойка в репродуктивна възраст за постигане на спонтанна бременност, при поне една година на регулярни непротектирани сексуални контакти. (Да се обърне внимание, че става въпрос за двойката, т.е. всеки от партньорите може да има дете от друг партньор, ако нямат общо дете, пак говорим за първичен стерилитет).
ВТОРИЧЕН СТЕРИЛИТЕТ: невъзможност на двойката за постигане на спонтанна бременност след предишна бременност.
ИНФЕРТИЛИТЕТ: невъзможност за постигане на здраво живо родено дете.
СУБФЕРТИЛИТЕТ: невъзможност за постигане на спонтанна бременност за период от време, по-голям от средния за популацията.
РЕПРОДУКТИВНА ДИСФУНКЦИЯ: термин, който обединява всички по-горе и при това не включва ограничаващия характер, който те имат.
Какво да се направи в кабинета по асистирана репродукция?
1. Анамнеза на двойката с репродуктивна дисфункция – нуждаем се от следната информация:
Обща анамнеза
Гинекологична анамнеза
История на стерилитета
2.ОБЩО И ГИНЕКОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
3. НЕОБХОДИМИ КРЪВНИ И МИКРОБИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
• ПАЦИЕНТКА:
– Серология, която включва: хепатит В и С, HIV тип 1 и 2, сифилис и рубеола IgG.
– Хормонално проучване на 1-ва фаза от цикъла (2-ри до 5-и ден): FSH, LH, Естрадиол.
– Пролактин, TSH.
– Хормонално проучване на 2-ра фаза от цикъла (21-ви ден): Прогестерон (не е задължително).
– Антимюлеров хормон (не варира в зависимост от деня на цикъла).
– Inhibin B – няма практическа стойност и затова ние не препоръчваме неговото изследване.
Хормони Референтни стойности
FSH < 10 mU/m
LH < 10 mU/ml
Estradiol < 70 pg/ml
AMH 1,2-3 ng/ml
Progesteron (2-ра фаза на МЦ) 2-25 ng/ml счита се, че има овулация при < 5 ng/ml)
TSH 0,4-3,7 mU/m
Prolactin < 25 ng/ml
• ПАЦИЕНТ:
– Група и Rh, ако не се знае или е съмнителна.
– Серология, която включва: хепатит В и С, HIV тип 1 и 2 и сифилис. (актуализира се на 24 месеца според Наредба 28). Ние препоръчваме да се изследва и Рубеола.
4. ДРУГИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
– СПЕРМОГРАМА
• Включва външен вид, втечняване, вискозитет, рН, обем, концентрация на сперматозоиди, подвижност, морфология, виталност и наличие на клетъчни елементи.
• Предоставяне на инструкцията за спермограма (дни на въздържание от 2 до 5).
• Спермограма – нормални стойности.
Параметър Референтни граници
Обем (мл) ≥ 1.5
Концентрация на сперматозоидите (106/мл) ≥ 39
Общ брой сперматозоиди (106/еякулат) ≥ 15
Процент подвижни сперматозоиди (%) ≥ 40
Процент прогресивно подвижни (%) ≥ 32
Виталност (живи сперматозоиди, %) ≥ 58
Морфология (нормални форми, %) ≥ 4
pH ≥ 7.2
Пероксидаза позитивни левкоцити (106/мл) < 1.0
MAR тест (подвижни сперматозоиди, свързани с частици, %) < 50
Имунобиид (IB) тест (подвижни сперматозоиди, свързани с частици) < 50
Zn в семиналната плазма (µmol/еякулат) ≥ 2.4
Фруктоза в семиналната плазма (µmol/еякулат) >13
Неутрална глюкозидаза (mU/еякулат) ≥ 20
Ръководство на СЗО за изследване и обработка на човешки еякулат – пето издание.
– ХИСТЕРОСАЛПИНГОГРАФИЯ:
Извършва се в първата фаза на менструалния цикъл.
– ХИСТЕРОСКОПИЯ:
При подозрение за цервикална, маточна или ендометриална патология.
– КАРИОТИП В ПЕРИФЕРНА КРЪВ:
• Ако се подозира генетично заболяване при някой от членовете на двойката.
• При силно намален овариален резерв.
• При тежък мъжки фактор.