Разговор с д-р Георги Николов, РепроБиоМед.
Ако се върнете години назад, бихте ли заменили лекарската професия с друга? Кой Ви „запали“ точно за тази професия?
Не, не бих я заменил, макар че в живота обичам да се занимавам с много различни неща. Така например, освен магистър по медицина и специалист по АГ и репродуктивна медицина, съм магистър по икономика (от УНСС), старши клиничен ембриолог (ESHRE сертифициран), както и доктор по клетъчна биология. А и трамвай съм карал преди много години.
Доколкото си спомням, още в 4-5 клас знаех, че ще работя като лекар един ден. Всъщност, с цялата си арогантност, „Д-то“ пред името си поставих още в десети клас (в 114 Английска езикова гимназия); дори на кандидат-студентските изпити за Медицинска академия в София се бях подписал с д-р Николов.
Израснах в типичното лекарско семейство – майка известен акушер-гинеколог (занимаваща се с репродуктивна медицина и асистиртана репродукция от 1983 г.), баща – доцент, онколог и молекулярен биолог в експерименталния отдел на Националния онкологичен център, брат – специалист по образна диагностика (един от най-добрите скенеристи и MRI диагностици в страната). Така че съвсем естествено за мен беше да продължа традицията.
Към днешна дата – какво е за Вас безплодието? И къде можем да търсим отговора на въпроса: кои са причините за безплодието?
Безплодието е като маса с четири крака. Поне това е моята класификация на видовете безплодие. На единия крак е овулаторната дисфункция (липсваща или неправилна овулация), на втория е увредата на маточните тръби (остранени, непроходими или стенозирани), на третия – мъжкият фактор (влошеното качество на семенната течност), на четвъртия – всички останали причини (с относително по-малко значение и условно етиологични), като например маточни миоми, полипи и вродени аномалии, генетични причини (балансирани транслокации, вродени тромбофилии и др.), имунологични причини, психологичният фактор, стресът и др. Има и една негативна тенденция на повишаване на средната възраст за раждане на първото дете (както някои казват: „застаряване на населението“), което е съпроводено с по-трудно зачеване, повече спонтанни аборти и редица други акушерски проблеми. Затова, първото дете – преди навършване на 30 години.
Какво се промени в разбирането и лечението на безплодието през годините?
Преди ерата на медицински асистираната репродукция (МАР) нещата са били на сравнително ниско ниво на разбиране на причините от една страна, а от друга – възможностите за въздействие са били преди всичко в областта на репродуктивната хирургия и индукцията на овулацията с кломифен цитрат. В днешно време ние разполагаме с огромен арсенал от методики, насочени към всички възможни причини на човешкото безплодие. И все пак, по мое лично мнение, напоследък отново сме достигнали поредния праг пред успеваемостта на методите, с които разполагаме – при ин витро оплождането шансът една жена да забременее и да роди живо и здраво бебе от един опит не надхвърля 24-25% (както по света, така и у нас). Ето защо се правят по няколко опита.
Различните неща, които правите в „Репробиомед“, за да търсите причините за неуспехите в ин витро?
По принцип бременността не настъпва по няколко причини: първо – полученият след оплождане ембрион е с генетични дефекти (най-често анеуплоидии, при които има една или повече хромозоми в повече или по-малко), второ – маточната лигавица (ендометриумът) „не иска“ да приеме и да позволи на ембриона да се имплантира (поради известни, а по-често – неизвестни имунологични причини). Трето – в редица случаи още в самото начало знаем, че жената е с намален или почти изчерпан овариален резерв; получените малко на брой яйцеклетки са и по-често с лошо качество, поради което в много случаи не се стига дори до ембриотрансфер. Разбира се, има и редица други възможни причини (ендометрит, нисък ендометриум, тромбофилия – вродена или придобита, тазово-възпалителна болест, особено при наличие на хидросалпинкс и др.).
Вреда
Тук ендометриозата има особено значение, тъй като данните за момента са, че тя уврежда фоликулогенезата (овоцитите са по-малко и по-некачествени), маточните тръби (при т.нар. салпингитис истмика нодоза), води до сраствания в малкия таз и до хроничен асептичен възпалителен процес, пречи на имплантацията и т.н.
Как подбирате хората в екипа си и колко е важен добрият екип за успехите?
Екипът е всичко за успеха на едно начинание. В медицината – най-вече. Гениалността и способността на един е нищо без труда и прецизната координация на отбора. Виждаме екипите, които се борят за живота на пациентите с COVID-19, как действат като машини – денонощно, координирано, с брутално себеотрицание. Това не е работа за един човек. В репродуктивната медицина е същото. По стечение на обстоятелствата знам и мога да извършвам практически всяка една дейност от диагнозата, през хирургията, през ендокринологията, през работата в ин витро лабораторията, проследяване на бременността и родоразрешението. Но, както казах – това не може да бъде работено ежедневно само от един човек и да се очакват добри резултати. Ето защо в нашия екип има всякакви специалисти: акушер-гинеколози, анестезиолог-рениматори, андролог, микробиолог, вирусолог, имунолог, генетик, биолози (от различни профили: генетика, молекулярна биология, биотехнология и др.), акушерки, санитари и други немедицински специалисти (общо над 30 души). За мен екипът ми е като семейство, за което съм готов да се боря, както се казва, със зъби и нокти.
Откъде да започнем, ако бебето се бави? Дайте ни някои от стъпките по пътя към желаното бебе, преди да изпадаме в паника?
Никаква паника не трябва да има, тъй като тя е много лош съветник. Ако жената е на възраст до 35-36 г. и иска да зачене – първото, което трябва да направи, е да провери имунизационния си календар и да се ваксинира срещу рубеола (ако не е била имунизирана, или не я е боледувала като дете); ваксинацията срещу хепатит Б също е много добра идея. Започва да приема фолиева киселина по 0.4 мг / ден. Следи си овулацията (с помощта на приложението в смартфона, както сега е модерно) и има редовни полови контакти около времето за овулация. Ако не настъпи бременност до 1.5 година (за жените над 35-36 г. – 6 месеца до 1 година), следва да изпрати партньора за спермограма и да се консултира със специалист по репродуктивна медицина, който поема нещата в свои ръце.
Как Вие лично приемате новината за отрицателния тест за бременност на Вашите пациенти? Какво им казвате, как преодолявате кризата?
Това е мъката на нашата специалност. Колкото и професионално да се държи един лекар, в края на деня всичките лични драми на пациентите му се струпват като едно много тежко бреме. В репродуктивната медицина успехите се измерват в проценти – и то относително ниски проценти, т.е. шансът да има неуспех след една ин витро процедура е 2-3 пъти по-голям отколкото шансът да постигнем желания резултат. А и пациентите са различни. Едни са много позитивно настроени – готови при първа възможност да опитат пак, други – изпадат в депресия и имат нужда от утеха и подкрепа, трети – са буквално агресивни и търсят вина в лекаря и екипа. Най-лошо е, когато вземат решение да се откажат от по-нататъшни опити, а аз като лекар виждам, че шансовете са налице и има какво още да се направи. Нашата роля като медици е доста трудна – трябва да усетим емоционалното състояние на жената и мъжа, да се опитаме да ги успокоим, да им дадем време да преодолеят стреса от неуспеха и най-вече да им обясним максимално обективно какви са шансовете им занапред – на какво да се надяват и на какво – не. Понякога е убийствена задача.
Къде търсите причината в поредицата от неуспешни опити ин витро?
Това е дълга тема. След 3 или повече поредни неуспешни ембриотрансфера (RIF) на поне общо 5 качествени ембриона, следва да се направят най-малко няколко неща:
Първо: двойката се изследва за наличие на балансирани хромозмони реорганизации на генетичния материал, т.е. извършва се цитогенетичен анализ (кариограма, кариотип); когато е налице например балансирана транслокация при някой от партньорите, обикновено се наочват към т.нар. предимплантационен генетичен скрининг (PGT-A), при който на 5-и ден от развитието на ембрионите се извършва биопсия на клетки от бъдещата плацента, ДНК в тях се амплифицира и след това се подлага на т.нар. новогенерационно секвениране (NGS). Така можем да изберем за трансфер онзи ембрион, който има нормален хромозомен набор, а успеваемостта нараства рязко до 50-60% на ембриотрансфер.
Второ: на жената се назначава панел за вродени и придобити тромбофилии, както и за имунофенотипизиране на левкоцити; при наличие на параметри извън нормата, най-често след консултация и с имунолог, се назначава съответна терапия.
Трето: извършването на диагностична (при нужда и оперативна) хистероскопия при жената, в тези случаи, винаги е много добра идея.
Четвърто: напоследък са налице редица методи (с относителна стойност) за оценка на т.нар. имплантационен прозорец; резултатите от такива изследвания (напр. ERA) могат да допринесат за извършването на ембриотрансфер в по-подходящ момент.
Специфично
Налице са и други методи за диагностика на RIF: ние напоследък извършваме и по-комплексен микробиомен анализ на маточната кухина, както и на степента на „възпаленост“ чрез специфични цитокинови панели (експресионен анализ).
Вижте, в репродуктивната медицина имаме два основни препъникамъка – липсата на достатъчно качествени гамети (най-вече овоцити) и лошата рецептивност на ендометриума, която за съжаление още е енигма за учените. Голям пробив се очаква във връзка с методи за създаване на изкуствени гамети от стволови клетки, както и в резултат на задълбоченото разбиране на ендометриалната рецептивност.
Откъде черпите най-много сили и вдъхновение, за да продължавате да дарявате хората с надежда за дете?
Не знам. Честно, не знам! Нашата специалност е с ужасно много трудности и неуспехи. Много обезкуражаваща понякога. И въпреки това, като видя снимките на децата, родили се благодарение на нашето упорство, знания и труд, изпитвам една особена гордост и си казвам – продължаваме напред, още едно или две деца да създадем – пак е божествено съзидание.
Как се забавлявате? Разкажете ни откъде дойде Вашата страст към кулинарията?Забавления – не знам. Не остава много време. Вечер се тръшвам и умирам. Всеки ден, без почивен ден. Понякога с месеци. Един път (бях и по-млад) установих, че 118 дни съм бил без почивен ден. Седмицата ми е между 70 и 100 часа…
А за кулинарията – чак пък страст… Аз си готвя още от 11-12 годишен. То с родители лекари, не е като винаги да има сготвено. С течение на времето установих, че имам някакъв усет как да направя вкусно ядене, и при това за нула време. Аз готвя ужасяващо бързо и по няколко неща едновременно. Но не претендирам за гурме кухня и пр. Просто, ако някой е гладен, мога бързо да го нахраня с вкусна храна.
Иначе съм малко по-радикален тип – ски (миналата зима вдигнах 114.5 км/ч), плуване, мотори – когато има време; и изобщо скорост – мисля бързо, говоря бързо, оперирам бързо, готвя бързо, карам кола бързо, защото няма време, а има толкова несвършени неща.
Какво Ви дават моторите – сила, темпо, свобода или…?
Биохимично – допамин, серотонин, норадреналин и ендорфини. Иначе – най-вече свобода, ама оная – свободата на самотния ездач, на номада, който не знае къде ще замръкне и с коя ще осъмне (фигуративно казано все пак).
Остава ли Ви време за книги?
За съжаление – недостатъчно. Прочел съм два вагона книги, но ми е мъка за третия. Напоследък имам време основно за специализирана литература, защото всичко в света галопира невъзможно бързо, особено в нашата професия и най-вече в гентиката и имунологията. Но през малкото дни на отпуските (5-6 през зимата и 10-12 през лятото) успявам да изгълтам по някоя и друга художествена литература.
Кои са най-големите Ви страхове – в медицината и в живота?
Аз не се плаша лесно. Но ще кажа за какво се моля – за живота и здравето на семейството си и на пациентите си. За нищо друго. Другото е служба.
Кой е Вашият личен лечител?
Хм… Ние, лекарите, имаме правото да умрем, но не и да боледуваме. А когато боледуваме, не трябва да личи. В почти всички случаи се и самолекуваме. Не го препоръчвам! Първо се обръщайте към семейния си лекар! И аз имам личен лекар – д-р Румяна Гуджева, но профилактичните прегледи…
Като говорим за лечители, аз искам да спомена няколко имена на мои колеги – лечители, от които съм научил много – д-р Павлета Табакова, проф. Божил Василев, д-р Илияна Дмитриева, д-р Валери Нецов, проф. Григор Горчев, д-р Динчо Георгиев и много други колеги, защото ние един от друг се учим.