Връзка между имунологията и репродуктивните проблеми
Получихме много въпроси, свързани с репродуктивната имунология. Темата започваме заедно с д-р Цветелина Великова – специалист по клинична имунология. Тя работи в Университетска болница „Лозенец“, има защитена дисертация в областта на имунология на храносмилателната система.
С какво се занимава имунологията?
Клиничната имунология е една по-млада специалност, която включва както клиника, така и лабораторна медицина и наука. Тя се занимава с изучаването, диагнозата и лечението на болни със заболявания на имунната система или болести, които са свързани с промени в имунологичните механизми. Имунологията се занимава и с прилагането най-новите постижения на науката в медицинската практика, свързани с диагностика, превенция и терапия на дадена болест.
Репродуктивната имунология е отделен клон в имунологията, който изучава фертилизацията, имплантацията, имунния отговор към фетуса и в плацентата. Оказва се, че по време на бременност има различни механизми и променен имунен отговор. Както и, че част от причините за спонтанни аборти и репродуктивни неуспехи могат да бъдат имунологични.
Къде да търсим връзката с имунологията при репродуктивни проблеми – при спонтанни аборти, като причина за незабременяване и други репродуктивни неуспехи?
Пет са основните категории имунологични проблеми, които могат да причинят повтаряща се загуба на плода и неуспешна асистирана репродукция. Това са генетичната съвместимост между партньорите, нарушения в кръвосъсирването, наличие на антинуклеарни (и други) антитела, автоимунен отговор към сперматозоидите и наличие на неправилно насочени NK-клетки.
Самата репродуктивната медицина е част от репродуктивната имунология, заедно с репродуктивна гинекология, репродуктивна ендокринология, медицинска генетика, андрология, репродуктивна психология и други.
Репродуктивната имунология води началото си от трансплантационната имунология, което не е изненада, имайки предвид, че бременността може да бъде разглеждана като вид трансплантация. Когато са започнали да се изясняват някои механизми на регулация на имунната система, са установени много факти, свързани със значението на имунната система за протичане на нормалната бременност. Също така са били открити и имунологичните причини за неуспешната бременност, неуспешните фертилизации in vitro, повтарящи се загуби на плода и др.
Женският генитален тракт, и по-точно лигавицата на влагалището, шийката на матката, лигавицата на матката и тръбите са част от секреторната (лигавична) имунна система. Тази имунна система е много активна и тя осигурява локален имунен отговор към сексуално-преносимите инфекции. Във влагалищния и цервикален секрет, както и във фалопиевите тръби се произвежда имуноглобулин А – IgA, докато във влагалищния секрет се откриват и IgG антитела, които идват от серума. Тези два вида антитела подпомагат защитата на лигавицата от патогени.
В тези тъкани, както и в илиачните и ингвинални лимфни възли, може да започне имунен отговор към даден патоген. В същото време, плацентата дори само временен, е и автономен лимфоиден орган.
Матката е имунологично привилегировано място, но и нейната лигавица е богата на множество имунни клетки, сред които Т-лимфоцити, макрофаги, NK-клетки и малък брой В лимфоцити. Най-голямо количество лимфоцити има в прехода ендо-/ектоцервикс, което го прави и място на засилена имунна активност.
Имунни клетки в женската полова система
Ендометриалните NK-клетки са особени имунни клетки. Подобни клетки в периферната кръв са под 1%. В лигавицата на матката, обаче, се смята, че те регулират растежа на плацентата и трофобласта, секретират имунни молекули, които могат да благоприятстват развитието на плода и други, които да забавят вътрематочния растеж или да доведат до загуба на плода. Повишеният брой NK-клетки може да доведе до инфертилитет, предотвратяване на имплантацията, и неуспешна бременност (поради увреждане на плацентата и жълтъчния мехур), а в по-напреднала бременност водят до забавяне на сърдечния пулс на бебето, неправилна форма на гестационния сак, който е по‐малък от нормалния и много малко количество амниотична течност, кръвоизливи в хорионните въси. Някои от тези промени, като кръвоизливите, могат да се наблюдават с ултразвук, докато други се откриват в биопсия от ендометриум. NK-клетките могат да секретират и различни цитокини, като напр. TNFa, който е токсичен за ембриона и утеринните тъкани, причинявайки хеморагии и ранни пременструални симптоми.
Жените, при които се установят повишен брой на NK-клетките в кръвта, обикновено показват и повишена цитотоксичност на тези клетки при изследване за функционална активност. Жени, които дълго време страдат от репродуктивни неуспехи, дължащи се на имунни проблеми, често имат NK-клетки, които са мигрирали в матката и са се установили да „живеят“ там за постоянно.
Някои жени са по-рискови за наличие на NK-клетки в матката, а именно – ако имат диагностицирано автоимунно заболяване като фибромиалгия, лупус, ревматоиден артрит, болест на Крон или улцерозен колит, тиреоидит на Хашимото, смесена съединително-тъканна болест и други; ако са имали минали заболявания, дисплазия на цервикса, карцином на цервикса или HPV инфекция; ендометриоза; история за рекурентни спонтанни аборти, все по‐ранна загуба на плода или вторичен инфертилитет; две или повече неуспешни IVF; повтарящи се имплантационни неуспехи; с грипоподобни симптоми след имплантация или ембриотрансфер; имплантационни или трансферни неуспехи; с пронизваща болка в таза или спазми в краката при инсеминация или ембриотрансфер; ако имат особени симптоми в корема, таза или краката, изразяващи се в спазми, нервност, резки или странни усещания в кожата при пътуване след инсеминация или трансфер.
Освен NK-клетките, и лимфоцитите могат да участват в увреждане на маточната лигавица или ембриона, водейки до повтарящи се аборти, IVF неуспехи и неуспешни имплантации.
Други имунни клетки, които могат да оказват неблагоприятно въздействие, са мастоцитите, по принцип асоциирани с уртикария и обриви при алергични индивиди. В матката могат да доведат до силна болка, тежък пременструален синдром, тежък спазъм и чувство за болестно състояние след интраутеринна инсеминация или ембриотрансфер.
В-лимфоцитите са тези имунни клетки, които могат да секретират антитела, превръщайки се в плазмоцити. Антитела са установени срещу естрадиол, прогестерон, човешки хорион гонадотропин (ЧХГ) и други, като те водят до намаляване нивото на хормоните и дефицит на лутеалната фаза, бавно повишаване на ЧХГ, ако има бременност, лоша стимулация по време на индукцията на овулация (фоликулите не са стимулирани добре и изискват високи дози от стимулиращи лекарства) и лошo нарастване на лигавицата на матката (тя остава тънка, под 7 мм). Освен това, при много от жените започва да се наблюдава депресия, нарушен сън, панически атаки, необяснима болка или фибромиалгия. Последните обикновено се дължат и на съпътстващи антитела към невромедиатори.
Особености на имунната система при жените
Женската имунна система се различава макар и леко от тази при мъжете. Жените имат по-силен първичен и вторичен имунен отговор, по-високи серумни нива на имуноглобулините, по-трудно създават имунен толеранс. При тях също така се наблюдава по-силно отхвърляне на тумори и трансплантати. За сметка на това, по време на менопаузата, имунната система е същата като при мъжете.
Имунната система при жените се променя и след премахване на яйчниците и хормонално лечение, по време на бременност и др.
При жените в репродуктивна възраст преобладава Th1 имунен отговор към антигени (с възпаление), а по време на бременност – имунният отговор се измества към Th2 (антивъзпалителен). Знае се, че по време на лутеалната фаза става превключване към Th2 лимфоцити с цел подготовка за имплантация на ембриона. От това какъв имунен отговор ще се развие зависи и изходът на бременността.
За контакти:
FB: Д-р Цветелина Великова, имунолог
Email: ts_velikova@abv.bg
Блог: drvelikova.wordpress.com